Place de la thérapie manuelle chez les patientes atteintes d’endométriose : Revue de la portée - Discussion

À travers cette étude, nous avons pu observer que l’endométriose est une pathologie diagnostiquée de plus en plus fréquemment. En effet, étant donné l’importante population concernée, les thérapeutes manuels sont souvent amenés à prendre en charge des femmes atteintes d’endométriose. Cette étude visait à faire un état des lieux dans la littérature afin de définir la place des thérapeutes manuels dans l’accompagnement des patientes diagnostiquées d’endométriose. L’intérêt clinique et pédagogique de cette revue de la portée est justifié par l’augmentation significative du nombre d’études faites au cours de ces dernières années.

Afin de réaliser une étude alliant ces deux sujets : la thérapie manuelle et l’endométriose, il était plus judicieux d’effectuer une revue de la portée. Utiliser ce type de revue permettait de mettre une limite bien définie dans la méthodologie afin de centrer les résultats sur des articles très pertinents et répondant au sujet. Le recueil des données avait pour limite principale d’inclure les études concernant les thérapies manuelles et des patientes diagnostiquées d’endométriose, quel que soit le type d’étude.

Au sujet de la qualité méthodologique des études cliniques analysées, la plupart concluent que les futures études devraient être améliorées sur ce point. En effet, actuellement il n’existe pas de norme de référence pour classer les stades d’endométriose. De plus, comme il n’y a pas de corrélation entre le stade des lésions et l’intensité des symptômes vécus par la patiente, chaque outil et chaque technique présentent des avantages et des limites.

Finalement, pour coter la douleur, comme dans beaucoup d’autres douleurs complexes, l’échelle visuelle analogique (EVA) (Annexe I) apparaît comme la plus simple d’utilisation, la plus reproductible, la plus fiable et la plus pertinente cliniquement (21). Cela reste tout de même très subjectif selon le seuil de douleur du patient donc il peut-être compliqué de s’appuyer sur cette échelle uniquement (27). Pour évaluer la qualité de vie, beaucoup d’études utilisent le MOS SF-36 (Annexe II), son utilisation est largement répandue et validée dans l’endométriose (21)(28). C’est un questionnaire comprenant 36 items répartis en 11 questions et évaluant l’état de santé indépendamment de la pathologie, du sexe, de l’âge, et du traitement (29). Ce questionnaire n'est spécifique à aucune maladie. Il permet d’évaluer 8 dimensions (Annexe III) :

1. l’activité physique (PF) ;

2. les limitations dues à l’état physique (RP) ;

3. les douleurs physiques (BP) ;

4. la santé perçue (GH) ;

5. la vie et la relation avec les autres (SF) ;

6. la santé psychique (MH) ;

7. les limitations dues à l’état psychique (RE) ;

8. l’évolution de la santé perçue comparée à un an auparavant (HT).

Pourtant il existe tout de même 2 outils spécifiques pour évaluer la qualité de vie, conçus pour les femmes souffrant d’endométriose, nommés EHP-5 (30) ou EHP-30 (21)(31). L’EHP-5 (Annexe IV) est un questionnaire simple contenant seulement 11 questions pour étudier comment la patiente vit son endométriose. Et la version plus longue est l’EHP-30 (Annexe V) qui a plus de questions sur la vie de façon globale : appétit, dépression, colère, etc.

Enfin dans toutes les études, les évaluations post-traitements se font à court terme : au plus tard dans le mois après le traitement mais souvent bien avant (10)(16)(19)(23)(25). Donc, nous ne sommes pas en mesure de savoir si le traitement reste dans le temps, est efficace sur plusieurs cycles. Surtout par rapport à la douleur cyclique, cela serait intéressant de voir sur combien de cycles le traitement a un effet.

Dans un premier temps, les douleurs pelviennes chroniques ou cycliques chez les patientes atteintes d’endométriose et leur qualité de vie ont été analysées, répertoriées dans le tableau II.

L’acupuncture, l’ostéopathie, la massothérapie au niveau pelvien et la neurostimulation transcutanée (TENS) ont montré une amélioration sur les douleurs pelviennes cycliques (10)(16)(18)(20)(22)(24), celles-ci étant le symptôme le plus courant et handicapant pour les patientes leur générant une très forte douleur et pouvant les handicaper à gérer leur quotidien. Cela permettra une amélioration de leur qualité de vie particulièrement avec l’acupuncture, la TENS et l’ostéopathie qui ont un réel impact positif sur les patientes (10)(18)(19)(23)(24). Les traitements utilisés sont propres à chaque thérapie mais tout traitement manuel a un point commun : le toucher. La peau nous permet d’appréhender le toucher et constitue notre premier mode de communication. De nombreuses études expérimentales font ressortir le côté analgésique du toucher et son impact positif sur la gestion de l’anxiété chez les patients. Cela met donc en lumière le potentiel thérapeutique du toucher (35)(36).

L’ostéopathie montre un progrès significatif dans les dimensions physiques et psychologiques des patientes atteintes d’endométriose (10). Une étude a prouvé des améliorations significatives (évaluées par le MOS SF-36) grâce à l’ostéopathie dans différents domaines (19) :

• une diminution des douleurs physiques par leur intensité et leur gêne dans la vie quotidienne ;
• les patientes se perçoivent en meilleure santé (suite à une auto-évaluation) physique : meilleures vitalité, énergie et moins de fatigue et santé psychique : moins anxieuses, moins dépressives, ... ;
• elles se sentent moins limitées dans leur vie et leur relation avec les autres, peuvent plus participer aux activités sociales ;

Par contre l’ostéopathie n’a prouvé aucune amélioration dans :

• l’activité physique que ça soit des activités quotidiennes : marche, montée des escaliers, ... ni pour des activités d’intensité modérée ou importante ;
• les gènes, dans les activités du quotidien, dues aux problèmes physiques ou psychiques.

Les techniques utilisées sont surtout des techniques sur le cadre osseux du bassin et le rachis : sacrum, pubis, lombaires,... Aussi les praticiens utilisent-ils des techniques viscérales globales et plus spécifiques sur le colon et le petit bassin. Toutes les techniques ne sont pas clairement décrites mais cela donne des pistes de traitement à approfondir pour les patientes venant avec des symptômes liés à l’endométriose (16)(18)(19)(20). De plus, il est démontré que l’ostéopathie a une approche holistique donc permet de prendre en compte le côté bio- psychosocial du patient (34). D’une part, cela se fait par le temps de la consultation (30 minutes à 1 heure) qui est propice à la discussion et permet de mettre le patient à l’aise. D’autre part, les étudiants ostéopathes reçoivent un enseignement approfondi sur le toucher dès le début de leurs études car l’ostéopathe se base principalement sur l’écoute et le toucher afin de soigner son patient. En plus de tous ces aspects positifs, le toucher participerait également à la création, au renforcement et au maintien de la relation entre le patient et le praticien (37). L’ostéopathie semble donc une thérapie manuelle complète et justifiée dans la prise en charge multidisciplinaire des patientes atteintes d’endométriose.

Préalablement, nous avons pu voir que les patientes ont un long parcours médical avant que le diagnostic d’endométriose ne soit posé (6). Cela entrave souvent leur confiance dans le corps médical et il faut la rétablir (21). Ces femmes ont besoin d’une prise en charge pour tolérer leurs symptômes et apprendre à vivre avec l’endométriose. Cela passe par des conseils donnés : pratique d’une activité physique, arrêt de certains aliments, ... (23)(24)(32) Et il faut aussi valoriser les traitements qui ont une approche bio-psychosociale favorisant l'espoir, l'auto-efficacité et l’autogestion des maladies et ceux qui leur permettent une éducation à la douleur. La prise en charge de la douleur répond au modèle bio-psychosocial dans une approche holistique par une attention soutenue portée au patient (22)(33)(34). Elles doivent trouver des thérapeutes qui ont du temps à leur accorder et ouverts à la discussion comme l’offrent certaines thérapies manuelles : l’ostéopathie, l’acupuncture,... Les thérapeutes doivent les aider à affronter la maladie sans oublier de les mettre en confiance, les écouter, et bien sûr sans les juger.

Nous avons pu constater que les thérapeutiques complémentaires ou non, associent un acte technique à un acte humain. L’efficacité des thérapeutiques passe également par l’acte humain dans des proportions variables. L’approche pluridisciplinaire devient indispensable dans les soins à apporter et particulièrement aux patientes souffrant d’endométriose (10). Il est montré que pour aider une patiente atteinte d’endométriose une équipe multidisciplinaire doit comprendre un sexologue et un psychologue (24). Cela permet de traiter les incidences psychologiques de la maladie et permet aux patientes de trouver un climat de confiance pour qu’elles puissent parler librement.

Comme vu précédemment, l'endométriose est une pathologie gynécologique englobant un grand nombre de symptômes. Les symptômes les plus récurrents sont :

• dysménorrhées ;
• dyspareunies ;
• dysuries ;
• dyschésies ;
• fatigue chronique ;
• baisse de moral ;
• symptômes dépressifs ;
• symptômes de l’intestin irritable : troubles du transit, ballonnements, ... ;
• douleurs à la marche ; ... (5)(7)(21)(32).

Les articles étudiés précédemment parlent particulièrement de l’évolution des douleurs pelviennes et de la qualité de vie des patientes mais quelques études ont tout de même analysé l’évolution d’autres symptômes. Nous l’avons étudié dans le tableau 2 dans la colonne : données secondaires.

Premièrement, l’ostéopathie montre des améliorations sur les symptômes digestifs grâce à des techniques viscérales et des techniques sur le cadre osseux : bassin, lombaires, ... L’étude n’explique pas sur quels symptômes spécifiques le progrès est trouvé : dyschésies, troubles du transit, ballonnement, ... (19)(20) En tout cas, tous ces symptômes sont particulièrement présents durant les menstruations. Donc diminuer les atteintes digestives améliorerait la période des menstruations chez les patientes car elles auraient moins de symptômes à gérer en même temps.

De plus, l'empathie et la capacité de communication font partie des qualités des thérapeutes manuels (38)(39)(40). Elles augmentent ainsi la satisfaction des patientes, améliorent le diagnostic et le traitement. En effet, un accompagnement personnalisé des patientes faisant appel à l’écoute permettrait l'activation de facteurs psychologiques amenant à des relations de confiance entre le praticien et la patiente. Cette alliance permettrait particulièrement aux patientes d’améliorer le côté psychologique de la maladie : diminution de stress, meilleure image de soi, ...

Les thérapies physiques, particulièrement les techniques internes, ont montré une évolution positive sur les dyspareunies (25). C’est un des symptômes pour lequel les femmes se sentent le plus démunies et elles ont du mal à trouver des lieux où en parler librement afin de trouver des solutions.

L’amélioration de tous ces symptômes aurait une influence particulière sur la fatigue des patientes. Par l’amélioration des symptômes physiques, la diminution du stress, une aide psychologique, des thérapeutes de confiance, ... les patientes sembleraient de moins en moins fatiguées du fait qu’elles semblent plus rassurées par rapport à leur pathologie (10)(20)(23) (26).

Malheureusement aucune étude abordée n'a montré d’impact positif sur les symptômes urinaires des patientes : dysuries, fuites, ... (25) Même si ces symptômes sont laissés au second plan par les femmes (41), ils sont souvent très handicapants et douloureux. Cela rentre aussi en jeu dans leurs douleurs cycliques car on retrouve souvent des pseudo- cystites durant les périodes de menstruations (41).

Grâce à tout cela, nous comprenons que le traitement de femmes atteintes d’endométriose s’oriente sur la gestion des crises et une amélioration de leur condition de vie. Cela signifie que le rôle des thérapeutes manuels est particulièrement préventif.

Tout d’abord, selon les guides de construction d’une revue de la portée, cette revue n’a pas évalué la qualité méthodologique des études incluses. L’estimation et l’analyse d’un niveau de preuve des articles ne sont donc pas concevables (42).

Ensuite, un biais important de cette étude est que l’auteur du mémoire a été la seule personne à effectuer les recherches, la sélection des articles et l’analyse des résultats. Il est conseillé, normalement, d'être au minimum 2. C’est un mémoire de fin d’études qui avait peu de moyens et de temps.

De plus, l’étude comporte plusieurs limites au niveau de la sélection des articles. Aucune date n’était définie lors de la recherche des articles sur les différentes bases de données. Cela nous permettait d’avoir un plus grand nombre d’articles. Nous pouvions donc voir que les études se citaient entre elles (10)(19)(20)(22)(24). Il est important de souligner un autre biais de publication, à savoir l’inclusion des articles rédigés en anglais et en français. De ce fait, douze articles ont été exclus alors qu’ils pouvaient nous apporter des éléments favorables à nos recherches.

En outre, il est loyal d’affirmer la présence potentielle de biais survenant lors des phases de planification, de récolte et d'analyse des études incluses. En effet, ces déformations ont tendance à ne faire apparaître que les effets favorables de la thérapie manuelle dans la prise en charge des patientes atteintes d’endométriose. Ces effets faussent la neutralité de cette étude (43).

En revanche, nous voulions nous démarquer en effectuant des recherches sur des sites de littérature grise, ce qui nous a ajouté 2 données supplémentaires.

Il est souhaitable de rappeler qu’en ce qui concerne l’évaluation des études sur les traitements physiques, l’aveugle et le double aveugle sont très difficiles à obtenir voir impossibles. La notion de placebo est également complexe dans sa validité (10)(23)(44)(45) (46). Donc l’absence de comparaison de l’efficacité des différentes techniques manuelles utilisées dans les études cliniques fait l'objet d’un des axes d'amélioration dans la recherche future.

De plus, les auteurs appellent à une systématisation du protocole de traitement utilisé (16)(24). Cela va tout de même à l’encontre de l’ostéopathie qui s’inscrit dans une démarche de vision centrée sur le patient (33)(34). Donc c’est une piste compliquée à mettre en place, particulièrement en ostéopathie, mais qui peut être plus facilement fait dans d’autres thérapies manuelles qui ont des routines de traitement selon le motif de consultation comme l’acupuncture, la massothérapie, ... Pourtant cela améliorerait un axe majeur souligné dans plusieurs études : la formation des thérapeutes à la prise en charge des patientes atteintes d’endométriose. La physiopathologie n’étant pas connue, il est compliqué d’éduquer sur un traitement manuel à faire. Les thérapeutes manuels doivent être spécifiquement formés et qualifiés pour aider les patientes à éviter la douleur en utilisant des modèles cognitifs et/ou comportementaux, sans oublier l’écoute active et l'empathie pour la composante émotionnelle de la maladie des patientes.

Enfin, plusieurs études soulèvent l'association des résultats positifs des thérapies manuelles selon le stade de l’endométriose : légère, faible, modéré ou sévère. Les auteurs font donc appel à des recherches futures consacrées à séparer les patientes selon l’avancement des lésions de la maladie, les symptômes présents, ... (10)(19)(20)(24)